胃肠间质瘤预后和恶性程度

预后

GIST目前被认为是一种具有潜在恶性倾向的侵袭性肿瘤，其生物学行为不易预测。术后易复发。影响预后的因素主要有：（1）年龄，年轻患者预后差；（2）部位，食管GIST预后最好，其次是胃GIST，肠道GIST，网膜GIST，肠系膜GIST预后最差；（3）肿瘤大小与核分裂像，肿瘤越大，核分裂像越多，预后越差；（4）基因突变，有c－kit基因突变的GIST比无突变者预后差；（5）免疫组化表达，只有波形蛋白阳性表达的GIST预后较差。增殖标记PCNA，KI－67表达率高者预后差；（6）恶性度，低度恶性的GIST有50％复发，60％转移，高度恶性GIST有83％复发，全部发生转移。此外还有手术时肿瘤破裂、不完全手术、肿瘤浸润邻近器官、端粒酶阳性、肿瘤凝血性坏死、多细胞、多形性、DNA异倍体、p53、Ki－67、MIB－1增高等。

恶性程度

GIST的恶性程度在许多情况下很难评估，目前国际上缺乏共识。众多指标中较经典的是肿瘤大小和有丝分裂指数（MI）。根据这两个指标可将GIST恶性度分为四级：（1）良性，肿瘤直径＜2cm，MI＜5/50高倍镜视野（HPF）；（2）低度恶性，肿瘤直径2～5cm，MI＜5/50HPF；（3）中度恶性，肿瘤直径＜5cm，MI6～10/50HPF或者肿瘤直径5～10cm，MI＜5/50HPF；（4）高度恶性，肿瘤直径＞5cm，MI＞5/50HPF。

Jewi等1992年将GIST的恶性指标分为肯定恶性和潜在恶性，进而将GIST分为良性、潜在恶性和恶性。肯定恶性指标：（1）远处转移（需组织学证实）；（2）浸润邻近器官（大肠肿瘤侵犯肠壁肌层）。潜在恶性指标：（1）胃间质瘤＞5.5cm，肠间质瘤＞4cm；（2）胃间质瘤核分裂像＞5/50HPF，肠间质瘤见核分裂像；（3）肿瘤坏死明显；（4）核异型大；（5）细胞密度大；（6）镜下可见黏膜固有层或血管浸润；（7）上皮样间质瘤中出现腺泡状结构或细胞球结构。良性为无恶性指标，潜在恶性为仅具备一项潜在恶性指标，恶性为具备一项肯定恶性指标或2项以上潜在恶性指标。

Saul suster在1996年提出GIST形态学恶性指标：（1）肿瘤＞5cm；浸润邻近器官；（2）瘤体内出现坏死；（3）核浆比增高；（4）核分裂像＞1/10HPF；（5）肿瘤浸润被覆盖的黏膜。具有两项以上者为恶性，具有一项者为潜在恶性。

另一些学者研究认为，用估计GIST的复发和转移的危险性高低来代替良恶性，认为肿瘤＞5cm，核分裂像＞2/10HPF，表明有复发和转移的高危险性；而肿瘤＜5cm，核分裂像＜2/10HPF，表明其复发和转移的低危险性；大多数致命的GIST常常显示核分裂像＞5/10HPF。总的来说，恶性GIST表现为肿瘤大、分裂像易见、细胞密度高、侵犯黏膜及邻近组织和结构、肿瘤内坏死、局部复发和远处转移等。GIST的预后好坏与肿瘤的大小、有丝分裂指数和完全切除率直接相关。